20211225：中小学生健康情况登记卡（学校）-专栏-携笔同道—

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20211225

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健康

康情

情况

登记

学校

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学校班级姓名性别年龄

联系电话现居住地址

原籍省市五一假期所到地

时间

选填序号（可多选）

选填序号

选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址

选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息

家长

签字

今天你是否有以下症状：

①发热（≥37.3℃）

②干咳

③乏力（精神差）

④鼻塞

⑤流鼻涕

⑥腹泻

⑦呼吸困难

⑧无上述症状

今天共同生活人员是否有以下症状：

①发热（≥37.3℃）

②干咳

③乏力（精神差）

④鼻塞

⑤流鼻涕

⑥腹泻

⑦呼吸困难

⑧无上述症状

你今天的活动情况：

①居家

②外出

③住院治疗

④其他

⑤家庭成员被医学隔离

寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）

寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）

5月1日

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20211225：中小学生健康情况登记卡（学校）

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