20210430:师生员工健康申报表

2022-10-23 21:23:10 126

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师生员工健康申报表

姓名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

学校

 

班级

 

政治面貌

 

身份证号

 

联系电话

 

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况健康,健康码是绿码,行程卡是卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)旅居史,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。

若有,本人及共同居住者或接触过的风险人群是从(哪些县市区)回来的,途径或停留了(哪些县市区)。本人及共同居住者(没有)发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在近14天内到访过(精确到县级),于2022日自(县市区)通过交通方式返回*,本人在外地期间(有/没有)与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史,(有/没有)发热等身体不适症状。本人目前健康状况,健康码是,行程卡是卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)回来的,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。

在此,本人郑重承诺:

1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况;

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